Site inpection atau internal audit sangat dibutuhkan untuk menjamin pelaksanan dan penerapan SHE Managemet System atau SMK3 di area kerja. Karena kualitas kesehatan, keselamatan kerja dan lindungan lingkungan menjadi tanggung jawab yang harus dilaksanakan bersama. Berikut ini item untuk melaksanakan audit internal, semoga dapat membantu.


SITE VISIT INSPECTION SHEET
SAFETY  DEPARTMENT
Rev 00 | Last update: 19 September 2017
1)
Department:
6)
Participants:
Signature:
2)
Visited Area:




3)
Activities/Project Progress:
7)
Line Dept. Representative

4)
Day / Date:

Name:                                         
Signature:
5)
Time:

Position:

Checklist Tinjauan / Review Checklist
Y
N
N/A
Keterangan
Site Access Control





1
Apakah sistem untuk mengontrol jumlah pekerja dan materi induksi tersedia serta terdokumentasi dengan baik ?
Is system to control number of workers along with site induction material available and well documented?





2
Apakah ada sistem untuk mengontrol keberadaan dan penggunaan sumber api dan telepon genggam di dalam area kerja?
Are there requirements to control the presence of ignition source and and the use of mobile phones in the work site?





HSE Promotion & LLD





3
Apakah dokumen LLD terbaru dipublikasikan melalui Papan HSE, dan disosialisasikan kepada pekerja melalui TBT/ forum rapat lainnya ?
Are the latest LLD published in HSE Bulletin Board and socialized to workers during TBT or other meeting occasions?





Mandatory Training & HSE Passport






4
Apakah pekerja telah mendapatkan training wajib dan menerima serta mengisi HSE passport dengan lengkap?
Have workers attended mandatory HSE training, received HSE Passport and had them completely filled in?





Appointed Person





5
Apakah ada penunjukan resmi dari Manager Departemen untuk personil yang ditunjuk sebagai AA, SA, PA, PTWC, AGT, SLCP, Rigging Loft Controller, dll?
Is there a formal appointment from Department Manager to assign AA, SA, PA, PTWC, AGT, SLCP, Rigging Loft Controller, etc?





Control of Work





6
Apakah pekerjaan yang sedang berlangsung memiliki dokumen kontrol kerja dan penilaian risiko yang diisi dan dikomunikasikan dengan benar? (PTW/ RWP/ TRA, TBT dan dokumen pendukungnya)
Does the job come with correct application and communication of control of work and risk assessment documents? (PTW/RWP/ TRA, TBT and supplementary documents)





7
Apakah gas test untuk pekerjaan panas ataupun pekerjaan ruang terbatas sudah dilakukan oleh pihak yang kompeten?
Has gas test for hot work or confined space work been carried out by competent person?





Energy Isolation





8
Apakah setiap sumber atau potensi energi di area kerja sudah diidentifikasi, diisolasi, dan dipasang LOTO ?
Have all potential energy sources from the ongoing work activities been identified, isolated, locked out and tagged out?





Lifting Operation





9
Apakah peralatan angkat & aksesoris yang digunakan dalam kondisi layak, tersertifikasi, dan diinspeksi secara berkala?
Are lifting equipment and accessories being used in good condition, certified, and regularly inspected?





10
Apakah area kerja ini memiliki fasilitas khusus untuk penyimpanan dan pembuangan peralatan angkat yang dikontrol secara baik?
Does the site have a dedicated storage and disposal facilities for lifting gears which properly managed?





Working At Height





11
Apakah peralatan bekerja di ketinggian telah diinspeksi dan aman untuk digunakan ?
Are all equipment for working at height inspected and safe to use?





12
Apakah alat pencegah atau pelindung jatuh tersedia dan rencana penyelamatan telah dibuat?
Are fall arrest or protection equipment in place and have the rescue plan been developed?





Confined Space





13
Apakah AGT Level 1 dan Standby Man berada di lokasi untuk menjalankan peran dan tanggung jawabnya?
Are AGT Level 1 and the Standby Man available on the work site to do their roles and responsibilities?





14
Apakah proteksi dan catatan masuk ruang terbatas tersedia dan metode komunikasi yang efektif telah ditetapkan dan dilakukan?
Is confined space protection and entry log available? Has effective method of communication been agreed and implemented?





Ground Disturbance





15
Apakah sistem proteksi tanah runtuh dan akses keluar masuk pekerja terpasang dengan benar?
Are cave in protection and safe access properly set?





Transportation Safety





16
Berlaku untuk transportasi darat / air.
Apakah pengemudi telah melakukan pre-use checklist untuk memastikan kendaraan dalam kondisi layak dan apakah kendaraan dilengkapi dengan stiker ijin operasi yang valid dan stiker informasi lainnya?
Use for water / land transportation.
Has the driver filled in the pre-use checklist correctly to make sure the vehicle is in good condition, and is it equipped with inspection sticker and other information stickers?





Hot Work





17
Apakah persyaratan pekerjaan panas diimplementasikan dengan baik?
Are the requirements for hot work activity well implemented?





Chemical Management





18
Apakah  chemical information tag / sheet tersedia di tempat penyimpanan bahan kimia? Apakah tempat penyimpanan bahan kimia dilengkapi dengan label dan simbol?
Are chemical information tag / sheet posted at the chemical storage? Are containers provided with labels?





Sign and Barrier





19
Apakah rambu dan barikade tersedia, sesuai dengan prosedur, dalam kondisi baik, dan mudah terlihat?
Are signages and barricades available in accordance with the procedure, in good condition and easily visible?





Rotating Parts, Pinch Point and Electrical Hazards






20
Apakah peralatan yang berputar, area potensi terjepit dan sumber bahaya listrik telah diidentifikasi dan dikendalikan?
Have all rotating equipment, pinch point area and electrical hazards been identified and controlled?





Equipment Utilization





21
Apakah peralatan pendukung  kerja telah disediakan sesuai yang disyaratkan dan dalam kondisi yang baik ?
Have all support equipment been provided as required and in good condition?





22
Apakah hand tools yang digunakan merupakan produk standar dari pihak produsen?
Are the hand tools used are standard products from the manufacturer ?





Material Handling





23
Apakah penanganan dan penyimpanan material sudah sesuai dengan prosedur? (termasuk juga bahan kimia)
Are material handling and storage already in accordance with the procedure? (including chemical substances)





Slip, Trip and Fall Hazards  






24
Apakah lantai kerja bebas dari bahaya potensi terpeleset, tersandung dan terjatuh?
Are the floors of working area free from slip, trip and fall hazards?





Process Safety





25
Apakah peralatan kritikal keselamatan seperti PSV diinspeksi secara berkala dan tersertifikasi?
Are safety critical equipment such as PSV periodically inspected and certified?





26
Apakah evaluasi terhadap Repetitive/Major alarm dilakukan secara reguler dan usaha untuk menindaklanjuti temuan telah dilakukan?
Is evaluation on repetitive/ major alarm carried out regularly and are there efforts initiated  to follow up the finding?





27
Apakah fire protection system dan shutdown system berada pada posisi seharusnya?
Are fire protection and shutdown systems already set in correct position?





28
Apakah aplikasi remote ignition system dan flare tip pada burn pit sudah memenuhi standar aman?
Does application of remote ignition system and burn pit flare tip comply with safe standard/practice?





Emergency Preparedness





29
Apakah struktur organisasi, sumber daya yang cukup dan dokumentasi latihan tanggap darurat telah tersedia?
Are site emergency organization, adequate emergency resources and drill documentation available?





PPE





30
Apakah APD tersedia dalam jumlah cukup? Apakah pekerja menggunakan dan merawat PPE secara benar?
Are PPE available in sufficient amount? Do the workers use and maintain PPE correctly?





Environmental





31
Apakah drainase, secondary containment tersedia dan bekerja secara efektif?
Are drainage and  secondary containment available and working effectively?
 





32
Apakah persyaratan manajemen limbah  dilaksanakan dengan benar?
Have all the requirements for waste management been applied correctly?





Industrial Hygiene





33
Apakah sumber paparan BTX, radiasi dan bising telah diidentifikasi, dianalisa dan dikendalikan?
Have all sources of BTX, radiation and noise been identified, analyzed and controlled?





34
Apakah suplai air, makanan dan kebutuhan personal tersedia secara higienis?
Are water, food supplies and personal needs provided hygienically?





Others






35
Apakah ada temuan lainnya selain pertanyaan di atas ?
Additional observations made during inspection






Total YES



Need Improvement
< 50%

Total N/A



Fair
51-70%

Compliance percentage
0%


Good
> 71%







Line Dept akan menindak lanjuti temuan ini melalui / Line Dept will follow up the finding through IRAS





Temuan Positif / Positive Observations





Area untuk dilakukan perbaikan / Area for improvement






Tindakan perbaikan yang disetujui / Agreed corrective actions






Komentar dari departemen lini/ Line department comments






Saya akan mengkomunikasikan hasil temuan kepada rekan kerja saya, dan memastikan bahwa tindak lanjut dilakukan / I will communicate the highlight findings to my alternate (if any), and ensure that the corrective actions required are implemented.
Name:                                            


Position:


Signature: